아동기 트라우마: 외상 후 스트레스 장애의 원인, 진단기준과 대처방법

 

#1. 트라우마(Trauma)

 트라우마란, 상처라는 뜻의 고대 그리스어 τραῦμα(트라우마)에서 유래된 것으로, 일반적으로 심리적 외상(psychological trauma)을 의미한다. 트라우마는 사람이 자신의 대처능력을 초과하는 압도적 사건이나 경험으로 인해 나타나는 심리적, 정서적 반응을 말한다. 자연재해, 심각한 사고경험, 폭행, 중대한 사건의 목격 등  우리가 일반적으로 흔히 겪는 사건이 아닌 심각한 정서적 충격으로 인해 발생하게 된다. 

 트라우마의 대표적 증상은 사건을 재 경험한다는 것이다. 경험하고 싶지 않은 충격적 사건을 반복적으로 재 경험하게 됨으로써 당시의 느낌, 기억, 악몽등을 다시 떠올리게 되고, 이로 인한 정신적, 육체적 고통을 지속적으로 경험하게 된다. 또 다른 증상으로는 회피가 있다. 트라우마 경험과 관련된 장소나 사람, 어떤 행동 등 그 사건을 상기시킬만한 정보들에 대해 의도적이든 비의도적이든 피하게 되는 것이다. 재경험과 반대로 인지적으로 그 경험과 관련된 정보들을 차단시킴으로써 소거하기도 한다. 신체적으로 불안이나 긴장감, 피로감, 불면증, 소화기 계통의 문제들이 유발되기도 한다.

 

#2. 아동의 트라우마

 트라우마는 성인뿐 아니라 아동기에도 종종 경험되는 외상으로, 아동기의 트라우마 경험은 성인기까지 지속적으로 부정적 영향을 미치므로 매우 중요하게 다루어야 할 이슈이다. 아동에게 흔하게 일어나는 트라우마의 유형은, 아동학대와 방임, 가정폭력의 노출, 집단 따돌림 경험, 지역사회의 폭력 사안, 자동차사고, 자연재해 등이 있다. 아동학대의 형태로는 신체적 학대, 성적 학대, 그리고 정서적 학대, 방임이 있다. 아동학대를 경험한 아동은 이후의 성인기까지 심각한 외상 후 스트레스 장애를 유발하게 되고, 이후의 삶이 상당히 파괴적이거나 피폐해지는 모습을 나타낸다. 성인이 되어 우울증이나 자살충동, 다양한 신경증적인 증상으로 인해 상담실을 방문하는 사례에서 볼 때, 아동기에 심각한 아동학대를 경험한 경우가 심심치 않게 있다. 특히 자신의 근간이 되는 부모로부터의 학대 경험은 자신의 존재에 대한 부정적 자아상을 형성하게 됨으로써 사회적 관계 형성에도 어려움을 초래한다. 가정폭력의 노출 역시 아동학대와 마찬가지로 아동에게 정서적 학대경험을 제공하게 된다.

 최근 가장 문제시되고 있는 아동기의 심각한 외상 중 하나가 학교폭력과 왕따 경험이다. 아동이 자신이 소속되어 있는 사회조직 내에서 집단적으로 괴롭힘을 당하게 되는 경우, 심각한 PTSD를 유발하게 된다. 학교에서의 따돌림 경험과 학교폭력은 상당한 스트레스를 유발하게 되며, 등교거부, 우울, 불안, 신체적 증상 등을 유발하게 되며, 이후의 사회적 경험에서 지속적인 어려움을 경험하게 된다. 지역사회의 폭력과 위기경험은 사회적 분위기를 상당히 위험하게 인지시킴으로써 아동은 트라우마를 경험하게 된다. 지난 3년 여 간 전 세계가 코로나 19로 인해 상당한 위기를 경험해 왔다. 이 시기에 성인들도 상당한 정서적 피로감과 스트레스를 경험해 왔지만, 아동들 역시  이러한 사회적 분위기의 영향을 받음으로 인해 사회에 대한 불안한 정서를 형성하게 되고 이로 인한 트라우마를 형성하게 된다. 

 

#3. 외상 후 스트레스 장애

 외상 후 스트레스 장애( posttraumatic stress disorder, PTSD)는 심각한 환경적인 어려움에 대한 노출로 인해 나타나는 즉각적이며 지속적인 결과의 하나라 할 수 있다. 외상성 사건에 대한 노출은 함께 발생하는 다양한 장애들과 관련이 있으며, 유전적인 성향을 지닌 사람들에게 장애를 일으키는 한 요소가 될 수 있다. 인생 초기의 스트레스 요인은 지속되는 뇌 기능 장애를 유발할 수 있으며, 발달과 건강, 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 특히, 전대상피질/내측 전전두피질과 해마의 결함은 편도체의 기능 저하와 더불어서  몇몇 장애에서 발견되었다. 

 

1) 6세 이상 아동 및 청소년, 성인의 외상 후 스트레스 장애 진단기준(DSM-5)

---

A. 노출 : 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 부상, 또는 성폭력에의 노출이 다음과 같은 방식 가운데 한 가지 또는 그 이상에서 나타난다.

1. 외상성 사건(들)에 대한 직접적인 경험
2. 그 사건(들)이 다른 사람들에게 일어난 것을 생생하게 목격함
3. 외상성 사건(들)이 가족, 가까운 친척 또는 친한 친구에게 일어난 것을 알게 됨.
4. 외상성 사건(들)의 혐오스러운 세부사항에 대한 반복적이거나 지나친 노출의 경험(예: 변사체 처리의 최초 대처자, 아동학대의 세부사항에 반복적으로 누출된 경찰관)

주의점: 진단기준 A4는 노출이 일과 관계된 것이 아닌 한 전자미디어, 텔레비전, 영화, 또는 사진을 통해 노출된 경우는 적용되지 않는다.

 

B. 침습증상: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 침습증상의 존재가 다음 중 한 가지*또는 그 이상)에서 나타난다.

1. 외상성 사건(들)의 반복적, 불수의적이고, 침습적인 고통스러운 기억(주의점: 7세 이상의 아동에서는 외상성 사건의 주제 또는 양상이 표현되는 반복적인 놀이로 나타날 수 있다.)
2. 꿈의 내용과 정동이 외상성 사건(들)과 관련되는 바복적으로 나타나는 고통스러운 꿈(주의점: 아동에서는 내용을 알 수 없는 악몽으로 나타나기도 한다.)
3. 외상성 사건(들)이 재생되는 것처럼 그 개인이 느끼고 행동하게 되는 해리성 반응(예: 플래시 백)(그러한 반응은 연속선상에서 나타나며, 가강 극한 표현은 현재 주변 상황에 대한 인식의 완전한 소실일 수 있음.)(주의점: 아동에서는 외상의 특정한 재현이 놀이로 나타날 수 있다.)
4. 외상성 사건(들)을 상징하거나 닮은 내부 또는 외부의 단서에 노출되었을 때 나타나는 극심하거나 장기적인 심리적 고통
5. 외상성 사건(들)을 상징하거나 닮은 내부 또는 외부의 단서에 대한 뚜렷한 생리적 반응

 

C. 회피: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작된, 외상성 사건(들)과 관련이 있는 자극에 대한 지속적인 회피가 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두에서 명백하다.

1. 외상성 사건(들)에 대한 또는 밀접한 관련이 있는 고통스러운 기억, 생각 또는 감정을 회피 또는 회피하려는 노력
2. 외상성 사건(들)에 대한 또는 밀접한 관련이 있는 고통스러운 기억, 생각 또는 감정을 불러일으키는 외부적 암시(사람, 장소, 대화, 행동, 사물, 상황)를 회피 또는 회피하려는 노력

 

D. 인지와 감정의 부정적 변화: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작되거나 악화된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 인지와 감정의 부정적 변화가 다음 중 두 가지(또는 그 이상)에서 나타난다.

1. 외상성 사건(들)의 중요한 부분을 기억할 수 없는 무능력(두부외상, 알코올 또는 약물 등의 이유가 아니며 전형적으로 해리성 기억상실에 기인)
2. 자신, 다른 사람 또는 세계에 대한 지속적이고 과장된 부정적인 믿음 또는 예상(예: "나는 나쁘다." "누구도 믿을 수 없다." "이 세계는 전적으로 위험하다." "나의 전체 신경계는 영구적으로 파괴되었다.")
3. 외상성 사건(들)의 원인 또는 결과에 대하여 지속적으로 왜곡된 인지를 하여 자신 또는 다른 사람을 비난
4. 지속적으로 부정적인 감정상태(예: 공포, 경악, 화, 죄책감 또는 수치감)
5. 주요 활동에 대해 현저하게 저하된 흥미 또는 참여
6. 다른 사람과의 사이가 멀어지거나 소원해지는 느낌
7. 긍정적 감정을 경험할 수 없는 지속적인 무능력(예: 행복, 만족 또는 사람의 느낌을 경험할 수 없는 무능력)

 

E. 각성과 반응성: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작되거나 악화된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 각성과 반응성의 뚜렷한 변화가 다음 중 두 가지(또는 그 이상)에서 현저하다.

1. (자극이 거의 없거나 아예 없이) 전형적으로 사람 또는 사물에 대한 언어적 또는 신체적 공격성으로 표현되는 민감한 행동과 분노폭발
2. 무모하거나 자기 파괴적 행동
3. 과각성
4. 과장된 놀람반응
5. 집중력 문제
6. 수면교란(예: 수면을 취하거나 유지하는 데 어려움 또는 불안정한 수면)

 

F. 기간: 장애(진단기준 B, C, D 그리고 E)가 1개월 이상 지속되어야 한다.

G. 손상: 장애가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

H. 제외: 장애가 물질(예: 치료약물이나 알코올)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

 

다음 중 하나를 명시할 것.

해리증상 동반: 개인의 증상이 외상 후 스트레스 장애의 기준에 해당하고, 또한 스트레스에 반응하여 그 개인이 다음에 해당하는 증상을 지속적이거나 반복적으로 경험한다.

1. 이인증: 스스로의 정신과정 또는 신체로부터 떨어져서 마치 외부 관찰자가 된 것 같은 지속적 또는 반복적 경험(예: 꿈속에 있는 느낌, 자신 또는 신체의 비현실감 또는 시간이 느리게 하는 감각을 느낌)
2. 비현실감: 주위환경의 비현실정에 대한 지속적 또는 반복적 경험(예: 개인을 둘러싼 세계를 비현실적, 꿈속에 있는 듯한, 멀리 떨어져 있는 또는 왜곡된 것처럼 경험)

주의점: 이 아형을 쓰려면 해리증상은 물질의 생리적 효과(예: 알코올 중동상태에서의 일시적 기억상실, 행동)나 다른 의학적 상대(예: 복합 부분발작)로 인한 것이 아니어야 한다.

 

다음의 경우 명시할 것.

지연되어 표현되는 경우:(어떤 증상의 시작과 표현은 사전 직후 나타날 수 있더라도) 사건 이후 최소 6개월이 지난 후에 모든 진단기준을 만족할 때.

---

반응형

2) 6세 이하 아동의 외상 후 스트레스 장애 진단기준(DSM-5)

---

A. 노출: 6세 또는 그보다 어린 아동에서는 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 부상 또는 성폭력에의 노출이 다음과 같은 방식 가운데 한 가지(또는 그 이상)에서 나타난다.

1. 외상성 사건(들)에 대한 직접적인 경험
2. 그 사건(들)이 다른 사람들, 특히 주보호자에게 일어난 것을 생생하게 목격함.(주의점: 목격이 전자미디어, 텔레비전, 영화 또는 사진을 통한 경우는 포함되지 않는다.)
3. 외상성 사건(들)이 부모 또는 보호자에게 일어난 것을 알게 됨.

B. 침습증상: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 침습증상의 존재가 다음 중 한 가지(또는 그 이상)에서 나타난다.

1. 외상성 사건(들)의 반복적, 불수의적이고, 침습적인 고통스러운 기억(주의점: 자연발생적이고 침습적인 기억이 고통스럽게 나타나야만 하는 것은 아니며 놀이를 통한 재현으로 나타날 수도 있다.)
2. 꿈의 내용과 정동이 외상성 사건(들)과 관련되는 반복적으로 나타나는 고통스러운 꿈(주의점: 꿈의 무서운 내용이 외상성 사건과 연관이 있는지 아닌지 확신하는 것이 가능하지 않을 수 있다.)
3. 외상성 사건(들)이 재생되는 것처럼 그 개인이 느끼고 행동하게 되는 해리성 반응(예: 플래시백)(그러한 반응은 연속선상에서 나타나며, 가강 극한 표현은 현재 주변 상황에 대한 인식의 완전한 소실일 수 있음.)(주의점: 아동에서는 외상의 특정한 재현이 놀이로 나타날 수 있다.)
4. 외상성 사건(들)을 상징하거나 닮은 내부 또는 외부의 단서에 노출되었을 때 나타나는 극심하거나 장기적인 심리적 고통
5. 외상성 사건(들)을 상기하는 것에 대한 현저한 생리적 반응

C. 자극의 회피 또는 인지와 감정의 부정적 변화: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 자극에 대한 지속적인 회피 또는 외상성 사건(들)과 관련이 있는 인지와 감정의 부정적 변화를 대변하는 다음 중 한 가지(또는 그 이상)의 증상이 있다.

 

자극의 지속적 회피

1. 외상성 사건(들)을 상기시키는 활동, 장소 또는 물리적 암시 등을 회피 또는 회피하려는 노력
2. 외상성 사건(들)을 상기시키는 사람, 대화 또는 대인 관계 상황 등을 회피 또는 회피하려는 노력

인지의 부정적 변화

1. 부정적 감정상태의 뚜렷한 빈도 증가(예: 공포, 죄책감, 슬픔, 수치심, 혼란)
2. 놀이의 축소를 포함하는 주요 활동에 대해 현저하게 저하된 흥미 또는 참여
3. 사회적으로 위축된 행동
4. 긍정적인 감정표현의 지속적인 감소

D. 각성과 반응성: 외상성 사건(들)이 일어난 후에 시작되거나 악화된 외상성 사건(들)과 관련이 있는 각성과 반응성의 뚜렷한 변화가 다음 중 두 가지(또는 그 이상)에서 명백하다.

1. 전형적으로 사람 또는 사물에 대한 언어적 또는 신체적 공격성으로(극도의 분노발작 포함) 표현되는 민감한 행동과 분노폭발(자극이 거의 없거나 아예 없이)
2. 과각성
3. 과장된 놀람반응
4. 집중력의 문제
5. 수면교란(예: 수면을 취하거나 유지하는 데 어려움 또는 불안정한 수면)

E. 기간: 장애기간이 1개월 이상이어야 한다.

F. 손상: 장애가 부모, 형제, 또래 또는 다른 보호자와의 관계 또는 학교생활에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

G. 제외: 장애가 물질(예: 치료약물이나 알코올)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

 

다음 중 하나를 명시할 것

다음 중 하나를 명시할 것.

해리증상 동반: 개인의 증상이 외상 후 스트레스 장애의 기준에 해당하고, 또한 스트레스에 반응하여 그 개인이 다음에 해당하는 증상을 지속적이거나 반복적으로 경험한다.

1. 이인증: 스스로의 정신과정 또는 신체로부터 떨어져서 마치 외부 관찰자가 된 것 같은 지속적 또는 반복적 경험(예: 꿈속에 있는 느낌, 자신 또는 신체의 비현실감 또는 시간이 느리게 하는 감각을 느낌)
2. 비현실감: 주위환경의 비현실정에 대한 지속적 또는 반복적 경험(예: 개인을 둘러싼 세계를 비현실적, 꿈속에 있는 듯한, 멀리 떨어져 있는 또는 왜곡된 것처럼 경험)

주의점: 이 아형을 쓰려면 해리증상은 물질의 생리적 효과(예: 알코올 중동상태에서의 일시적 기억상실, 행동)나 다른 의학적 상대(예: 복합 부분발작)로 인한 것이 아니어야 한다.

 

다음의 경우 명시할 것.

지연되어 표현되는 경우:(어떤 증상의 시작과 표현은 사전 직후 나타날 수 있더라도) 사건 이후 최소 6개월이 지난 후에 모든 진단기준을 만족할 때.

---

#4. 아동의 트라우마와 PTSD 대처방법

  아동기의 트라우마는 이후의 성장발달에 매우 중대한 영향을 초래하며, 성인기의 삶의 질에 심각한 부정적인 결과를 초래하게 되므로 매우 중요하게 생각하고 반드시 치료를 진행하는 것이 필요하다. 일반적인 아동기의 트라우마와  PTSD에 대한 접근은 전문가의 도움을 받는 것이 바람직하며, 약물치료와 심리치료를 병행하게 된다. 아동기의 트라우마에 대한 상담기법으로 가장 많이 활용되고 있는 것이 인지행동치료(CBT)이며, 이 이론을 바탕으로 한 다양한 놀이치료나 미술치료, 모래놀이 치료등의 매체상담을 진행하는 것이 도움이 된다. 또한 트라우마에 효과적으로 알려져 있는 안구운동 둔감화 및 재처리(EMDR)  방법도 도움이 될 수 있다. EMDR은 안구 운동이나 다른 형대의 양방향 자극을 통해 외상성 기억을 처리하고 감정반응의 강도를 줄여주는데 도움이 된다고 알려져 있다.