아동의 강박장애: 원인과 대처방법

 

#1. 강박장애

 강박장애(obsessive-compulsive disorder. OCD)는 주로 아동기 혹은 청소년기 초기에 시작되는 장애이다. 강박장애는 아동, 청소년에게는 유의미한 기능손상을 유발하며, 성인의 경우에는 가장 높은 사망률을 보이는 장애 중 하나이다. 강박장애는 반복적인 생각과 행동으로 특징되는 정신과적 상태를 나타내는데(Cohen, Simeon, Hollander, & Stein, 1977), 강박장애의 범주의 증상들이 강박장애와 현상학적 특성과 동반이환, 가족 및 유전적 특징, 뇌의 회로 치료에 대한 반응적 측면에서 잠재적인 유사성을 가지고 있는 것으로 나타나고 있다(Bienvenu et al., 2012). 

 

 과학적인 검증이 이루어지기 이전 시대에는 강박적인 사고를 일탈적 종교 경험인 '종교적 우울감'으로 보았으며, 이는 사탄 혹은 마귀의 짓이라고 간주했었다. 18세기와 19세기에 들어와서 몇몇 의사들에 의해 오늘날의 장박장애 개념과 유사한 증상들에 대해 기술하기 시작했으며, 20세기 초, 의사 이면서 심리학자인 피에르 자네가 임상경험을 바탕으로 하여 강박장애와 아동기의 강박장애에 대해 기술을 하였다. 프로이트(1909)는 공격적이며 성적 충동과 관련된 해결되지 않은 갈등이 강박장애를 야기하며, 그로 인해 항문기 단계로 퇴행하게 된다고 제시하였다. 이후 루이스 주드는 아동기 강박장애를 진단하기 위한 기준에 대해 기술을 하였다.

#2. 강박장애의 핵심증상

강박장애의 핵심증상은 강박사고(dbsessions)와 강박행동(compulsions)이다. 강박사고란 현저한 불안이나 심리적인 고통을 주는 반복적이면서 원하지 않는 침습적 생각이나 심상 혹은 충동을 말한다. 대표적인 강박사고로는 오염, 감염에 대한 불안, 과도한 의심, 불안을 주는 심상이나 생각, 갑자기 자신이나 다른 사람을 해치고 싶은 충동, 대칭적이지 않은 느낌이나 불완전한 것에 대한 불편한 경험 등이 있다.

 강박행동은 대체적으로 강박적인 사고와 관련된 불안 혹은 불편감을 줄이거나 강박사고의 결과에 대한 두려움을 중화시키기 위한 반복적인 행동을 의미한다. 오염에 대한 강박사고로 인해 과도하게 씻는 행위를 하거나 과도한 의심과 관련된 강박적인 확인행동, 대칭에 대한 강박적 사고로 인해 강박적으로 정렬하는 것, 미신강박과 관련된 기이한 의식 등이 있다.

 강박사고와 강박행동의 주제와 내용은 매우 다양한데, 증상체크리스트에 대한 21가지 요인분석을 메타분석한 결과 다음의 4 요인 구조를 보고하고 있다(Bloch, Landeros-Weisenberger, Rosario, Pittenger, & Leckman, 2008).

 

 (1) 대칭에 대한 강박사고와 정리/반복/수세기 강박행동
 (2) 공격적/종교적/성적 내용의 강박사고와 관련된 강박행동
 (3) 오염에 관한 강박사고와 강박적 씻기 행동
 (4) 수집에 대한 강박사고와 강박행동

 

강박장애의 DSM-5 진단기준

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A. 강박사고나 강박행동 혹은 둘 다 존재하며 강박사고는 (1) 또는 (2)로 정의된다.

 1. 반복적이고 지속적인 생각, 충동 또는 심상이 장애가 나타나는 동안 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험되며 대부분 현저한 불안이나 괴로움을 유발함.

 2. 이러한 생각, 충동 및 심상을 경험하는 사람은 이를 무시하거나 억압하려고 시도하며, 또는 다른 생각이나 행동을 통해 중화시키려고 노력함(강박행동을 함으로써).

 

강박행동은 (1)과 (2)로 정의된다.

 

1. 손 씻기나 정리 정돈하기, 확인하기와 같은 반복적 행동과 기도하기, 숫자세기, 속으로 단어 반복하기 등과 같은 심리 내적인 행위를 개인이 경험하는 강박사고에 대한 반응으로 수행하게 되거나 엄격한 규칙에 따라 수행함.

2. 행동이나 심리 내적인 행위들은 불안감이나 괴로움을 예방하거나 감소시키고, 또는 두려운 사건이나 상황의 발생을 방지하려는 목적으로 수행됨. 그러나 이러한 행동이나 행위들은 그 행위의 대상화 현실적인 방식을 연결되지 않거나 명백하게 과도한 것임.

주의점: 어린 아동의 경우 이런 행동이나 심리 내적인 행위들에 대해 인식하지 못할 수도 있다.

 

B. 강박사고나 강박행동은 시간을 소모하게 만들어(하루에 1시간 이상), 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

C. 강박증상은 물질(남용약물, 치료약물)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

D. 장애가 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다(범불안장애에서의 과도한 걱정, 신체이형장애에서의 외모에 대한 집착, 수집광(장애)에서의 소지품 버리기 어려움, 발모광(장애)에서의 털 뽑기, 피부 뜯기 장애에서의 피부 뜯기, 상동증적 운동장애에서의 상동증, 섭식장애에서의 의례적인 섭식행동, 물질 관련 및 중독장애에서의 물질이나 도박에의 집착, 질병불안장애에서의 질병에 대한 과다한 몰두, 변태성욕장애에서의 성적인 충동이나 환상, 파괴적·충동조절 및 품행장애에서의 충동, 주요 우울장애에서의 죄책감을 되새김, 조현병 스팩트럼 및 기타 정신병적 장애에서의 사고 주입 혹은 망상적 몰입, 자폐스팩트럼장애에서의 반복적 행동패턴).

 

다음의 경우 명시할 것

  좋거나 양호한 병식: 강박적 믿음이 진실이 아니라고 확신하거나 진실 여부를 확실하게 인지하지 못한다.

  좋지 않은 병식: 강박적 믿음이 아마 사실일 것으로 생각한다.

  병식 없음/망상적 믿음: 강박적 믿음이 사실이라고 완전히 확신한다.

 

다음의 경우 명시할 것

  틱 관련: 현재 또는 과거 틱장애 병력이 있다.

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( 출처: '아동·청소년 정신병리학 제3판'(2017), E. J. Mash 외, 시그마프레스)

 

#3. 강박장애의 원인

 

 1) 유전 및 가족적 요인

 강박장애의 경우 많은 연구에서 가족적 영향이 있는 것으로 보고되고 있다. 부모와 형제자매 중 강박장애가 있는 경우, 그렇지 않은 가족집단보다 더 높은 유별률을 나타낸다(Alsobrook, Leckman, Goodman, Rasmussen, & Pauls, 1999). 

 

 2) 신경생물학적 요인

 강박장애가 글루탄산성 기능장애가 나타난다고 보고되고 있다. 글루탄산염은 뇌 속에 있는 1차적 흥분성 신경전달물질의 하나로, 글루탐산성 분출은 신경계의 주요 피질 및 피질 하부 어디에서나 발견된다. 강박장애의 경우 글루탄산염은 뇌 속에서 일어나는 N-메틸-D- 아스파르트산(NMDA) 수용체 활동을 매개한다. NMDA 수용체 활동은 연상기억 연결고리의 형성에서 매우 중요한 역할을 하며, 이 수용체는 두뇌의 '연관성 감지기(coincidence detector)'로 불린다(Pittenger wt al., 2011). 

 

 3) 역기능적 신념

 인지행동모델에서는 강한 특정 신념이 강박장애 증상발달에서 인관적 역할을 한다고 가정한다. 대표적인 세 가지의 관련 신념으로는, 첫째, 완벽주의 및 불확실성을 참지 못하는 것, 둘째, 생각을 지나치게 중시하며 생각을 통제하려는 욕구, 셋째, 과도한 책임감과 위협에 대한 과대평가이다. 일반적으로 이런 신념들, 특히 과도한 책임감은 강박장애에 중요한 영향을 주고 잇는 것으로 나타난다. 

 

 4) 외상성 사건 혹은 스트레스 생활 사건

 스트레스를 받은 사건이나 외상적인 사건들이 강박장애에 영향은 미친다는 연구가 보고되고 있다(de Silva & Marks, 1999). 강박장애를 나타내는 아동과 청소년, 성인 모두 강박장애 발병 이전에 스트레스를 경험한 생활사건들이 빈번하게 보고되었다. 

 

 5) 과도한 책임감의 기저를 이루는 사건 및 경험

 특정 유형의 생활사건과 경험이 과도한 책임감을 형성하고 유발하는 역할을 할 수 있다고 보고한다( Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1999). 이러한 촉발사건 및 경험으로는 첫째, 아동에게 주어진 과도한/부적절한 책임감(아동으로서 어른의 일에 책임을 지는 것), 둘째, 경직되고 극단적인 행동지침, 셋째, 과보호적·허용적 혹은 비판적 양육방식(책임감에 대한 노출을 감소시키는 것으로 생각됨), 넷째, 개인의 행동 혹은 무행동이 상해나 불행을 일으킨 것으로 보이는 사건 등이 있다. 

 

#4. 강박장애의 치료

 

아동 및 청소년의 강박장애는 대체적으로 강박사고뿐 아니라 강박행동을 수반하는 경우가 많다. 그러다 보니 일상생활에서 상당한 장애를 초래하게 되며, 사회적 관계에서도 어려움을 경험하게 된다. 강박장애는 그 이면에 불안한 심리적 기저를 가지고 있기 때문에 아동이 일상생활에서 강박행동으로 인한 잦은 갈등과 마찰을 경험하게 됨으로써 불안이 더 증폭되고, 증상이 점차 심해지는 경우를 종종 보게 된다. 따라서 아동 및 청소년의 강박행동에 대해서 부모는 반드시 전문적인 상담과 치료를 받을 것을 권한다.

 일반적으로 강박장애의 치료는 약물치료와 심리치료를 병행하게 된다. 약물치료는 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)와 항우울제 등을 사용하게 된다. 심리치료는 인지행동이론을 기반으로 한 심리치료를 진행하는 것이 일반적이다. 아동의 경우, 인지행동이론을 기반으로 한 매체상담(미술치료, 놀이치료 등)을 진행함으로써 강박적인 사고에 대한 인지적인 오류를  수정하며, 강박적 행동을 점차적으로 줄여나갈 수 있도록 도와준다. 그리고 가족교육 및 가족치료가 병행되면 더욱 효과적이다. 부모가 자녀의 강박적 사고 및 행동에 대해 어떻게 대처하는 것이 바람직한지에 대해 이해하고 가족 내 환경을 개선할 수 있도록 돕는 것이다. 

자녀의 강박적인 행동에 대부분의 부모는 당황스러움을 경험하게 되며, 자녀의 행동에 대해 부적절하게 반응하게 되는 경우가 많다. 처음에는 좋은 말로 타이르게 되지만 지속되는 행동에 대해 부모는 결국 화를 내거나 다그치게 되는 것이다. 부모는 자녀의 강박행동의 원인이 어디에 있는지 먼저 파악해야 하며, 그 원인에 따라 조심스럽게 방법을 강구해야 한다. 이를  위해서는 반드시 전문가의 도움을 받는 것이 바람직하며, 섣불리 접근했다가 버티지 못하고 좌절하게 되면 오히려 증상을 더 강화시킬 우려가 있다. 무엇보다도 부모의 여유로운 대처가 요구된다.